Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии:УЗИ является более точным методом определения срока беременности и родов (14–16). При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 недель) к первому дню последней менструации (при 28-дневном менструальном цикле). При иной длительности менструального цикла необходимо вносить поправки в расчет срока родов с сторону увеличения срока при более длинном цикле и в сторону уменьшения срока при более коротком цикле. При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса «плюс» 266 дней (38 недель) «минус» число дней, равное сроку культивирования эмбриона).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии:При отсутствии УЗИ в 1-м триместре беременности и отсутствии информации о дате последней менструации, срок беременности и родов может быть установлен по данным других УЗИ. При расхождении срока по дате последней менструации и УЗИ в 11-14 недель более чем на 5 дней, срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ.
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий:Основное влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает прибавка массы тела во время беременности, а не ИМТ до беременности (19).Рекомендуемая еженедельная прибавка массы тела в 1-м триместре составляет не более 0,5 - 2 кг/неделю(20)(Таблица 1).
Таблица 1
Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от ИМТ
Категория |
ИМТ (кг/м2) |
Рекомендуемая прибавка массы тела |
|
за всю беременность (кг) |
еженедельная (кг/неделю) (во 2-м и 3-м триместре) |
||
Недостаток массы тела |
< 18,5 |
12,5 – 18 |
0,44 – 0,58 |
Нормальная масса тела |
18,5 – 24,9 |
11,5– 16 |
0,35 – 0,50 |
Избыток массы тела |
25,0 – 29,9 |
7 – 11 |
0,23 – 0,33 |
Ожирение |
≥30,0 |
5 – 9 |
0,17 – 0,27 |
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Регулярное измерение АДпроводится с целью ранней диагностики гипертензивных осложнений беременности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: К группе высокого риска развития ПЭ относятся пациентки с указанием на раннюю и/или тяжелую ПЭ в анамнезе.
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: Пальпациямолочных желез проводитсяс целью скрининга рака молочной железы.
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 5).
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий:Гинекологический осмотр во время беременности включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки.
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии:Повторные гинекологические осмотры проводятся по показаниям: при наличии жалоб, при признаках истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и ПР, определения соотношения головки плода и размеров таза.
Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии:Соответствие ВДМ сроку беременности представлено в таблице 2. Образец гравидограммы представлен в приложении Г2. Если ВДМ согласно гравидограмме ниже 10-й или выше 90-й перцентили распределения ВДМ, то необходимо проведение УЗИ для оценки развития плода и определения количества околоплодных вод.
Таблица 2
Соответствие ВДМ сроку беременности[1]
Срок беременности |
ВДМ |
20-21 неделя |
18-24 см |
22-23 неделя |
21-25 см |
24-25 неделя |
23-27 см |
26-27 неделя |
25-28 см |
28-29 неделя |
26-31 см |
30-31 неделя |
29-32 см |
32-33 неделя |
31-33 см |
34-35 неделя |
32-33 см |
36-37 неделя |
32-37 см |
38-39 неделя |
35-38 см |
40-42 неделя |
34-35 см |
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Определение положения и предлежания плода проводится с целью определения тактики ведения родов.
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 5).
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий:При отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) рекомендовано направить беременную пациентку на УЗИ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Нет доказательных данных по эффективности профилактики неблагоприятных перинатальных исходов на основании подсчета числа движений плода. Пациентке должны быть даны рекомендации, что при субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода, ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии:Раннее обследование и выявление инфекции способствует своевременной терапии и предотвращению инфицирования плода. Согласно пункту 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА.[4]Повторное обследование в 3-м триместре лучше проводить до 36 недель беременности.[5]При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии:Обследование и выявление инфекции способствует проведению постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному.При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий:При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.
Комментарии:Обследование и своевременно проведенное лечение сифилиса способствует лучшим исходам беременности. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии:Обследование на ранних сроках беременности позволяет выявить серонегативных пациенток и информировать их о возможности инфицирования. При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи пациентка должна быть информирована о риске инфицирования краснухой во время беременности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии:Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии токсоплазмоза. Доказательная база эффективности антенатальной терапии токсоплазмоза в плане снижения негативных перинатальных исходов отсутствует. Беременная женщина должна быть информирована о методах профилактики токсоплазмоза: гигиенической обработке рук перед едой, мытье свежих фруктов и овощей, термической обработке мяса, использовании перчаток при контакте с землей и мытье рук после контакта с землей, исключении контакта с котами.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ЦМВ-инфекции. Этиотропная терапия и профилактика внутриутробной передачи ЦМВ-инфекции отсутствует.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ВПГ-инфекции.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:Обследование на носительство стрептококка группы В и последующая терапия во время беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах.[10]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: рутинно направлять беременнуюпациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), нецелесообразно - данное исследование может быть рекомендовано при появлении жалоб на вагинальный дискомфорт, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом воспалительным характером микроскопического исследования мазка.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий:Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий> 105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. Раннее выявление бактериурии и проведение терапии снижает риск развития пиелонефрита, преждевременных родов (ПР) и задержки роста плода (ЗРП).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии:При выявлении антирезусных антител беременная женщина должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения. У резус-отрицательных женщин следует определить резус-фактор мужа/партнера. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера определение антирезусных антител не проводится. При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови мужа/партнера беременной женщине можно предложить неинвазивное определение резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК. При определении резус-отрицательной принадлежности крови у плода определение антирезусных антител в крови матери не проводится.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: Доказательная база предикции гемолитической болезни плода по системе АВО отсутствует.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии:Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина в 1-м триместре составляет ≥110 г/л, в 3-м триместре – ≥105 г/л. Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение сывороточного ферритина, как наиболее точного показателя определения уровня железа (67).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Биохимический общетерапевтический анализ крови включает определение общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) и глюкозы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Определение нарушения углеводного обмена включает определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина (HbA1c) в венозной крови натощак. Для беременной женщины нормальное значение глюкозы натощак составляет <5,1 ммоль/л, уровня HbA1c – <6,5%. При значениях глюкозы ≥ 5,1 ммоль/л или HbA1c ≥ 6,5% беременную женщину следует направить на консультацию к эндокринологу.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий:К группе высокого риска развития ГСД относятся пациентки с ИМТ≥30 кг/м2, указанием в анамнезе на роды плодом с массой тела ≥ 4,5 кг или ГСД, отягощенным по сахарному диабету семейным анамнезом.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий:Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) и количество тромбоцитов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии:Определение уровня ТТГ проводится с цельюраннего выявления и терапии гипотиреозаРеференсное значение уровня ТТГ у беременной женщины составляет <3,0 МЕ/мл. При ТТГ≥3,0 МЕ/мл беременную женщину следует направить на консультацию к врачу-эндокринологу.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: Данные высокой степени доказательности об улучшении прогноза развития ПЭ при проведении повторных исследований на протеинурию отсутствуют (80).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий:Данное исследование проводится целью скрининга рака шейки матки. Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать, если с момента последнего исследования прошло более 3-х лет при отрицательном анализе на вирус папилломы человека (ВПЧ) и нормальных данных предыдущих цитологических исследований (NILM), или если с момента последнего исследования прошло более 1 года при положительном или неизвестном ВПЧ-статусе, или хотя бы одном патологическом предыдущем цитологическом исследовании (ASCUS, LSIL, HSIL) вне зависимости от проведения терапии в анамнезе.
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Измерение размеров таза проводится для определения акушерской тактики при родоразрешении.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий:УЗИ в 1-м триместре беременности также может быть назначено при раннем 1-м визите и сроке задержки менструации ≥7 дней для исключения внематочной беременности. Во время проведения УЗИ 1-го триместра также рекомендовано измерить пульсационный индекс в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий:Дополнительные УЗИ во 2-м триместре беременности могут быть назначены при отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации ЧСС плода.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии:Дополнительные УЗИ в 3-м триместре беременности (после 34-36 недель) могут быть назначены для уточнения при подозрении на неправильное положение или предлежание плода (18,33), при отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации ЧСС плода, при несоответствии размеров матки и срока беременности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: К группе высокого риска развития позднего выкидыша и ПР относятся пациентки суказанием на наличие поздних выкидышей/ПР в анамнезе.
Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: В данной группе проведение данного исследования способствует снижению перинатальной смертности, индукции родов, родоразрешения посредством операции кесарева сечения (94).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: В данной группе проведение данного исследования не сопровождается улучшением материнских или перинатальных исходов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий:Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Консультации специалистов проводятся для своевременной диагностики экстрагенитальной патологии и назначения терапии (принято в отечественной практике, не имеет доказательной базы).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий:Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Факторами риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологиейявляются: наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров хромосомных или генных нарушений; наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии:Для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть дополнительно предложено проведение НИПС после 10 недель беременности (100,101).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий:Биохимический скрининг 2-го триместра может быть назначен при отсутствии результатов скрининга 1-го триместра.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Биопсия ворсин хориона проводится при сроке 10-14 недель беременности. Амниоцентез проводится при сроке беременности >15 недель. Индивидуальный высокий риск хромосомной патологии у плода по данным скрининга 1-го триместра составляет ≥1/100. Противопоказаниями к инвазивной пренатальной диагностике являются: инфекционные и воспалительные заболевания любой локализации, угрожающий выкидыш или ПР. Вслучаях сенсибилизации по системе Rh(D) необходимо взвесить потенциальную пользу/риск от проведения инвазивной диагностики (20).
[1] Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
[2]Antenatal care for uncomplicated pregnancies.RCOG 2008, updated February 2019.
[3]Antenatal care for uncomplicated pregnancies.RCOG2008, updatedFebruary2019.
[4]Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика ВИЧ-инфекции» (постановление Главного государственного врача РФ от 11 января 2011 г. №1, ред. от 21.07.2016 г.)
[5]Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017
[6]Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017
[7]Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008
[8]CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51:1–80.
[9]Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017
[10]Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008
[11]Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава РФ. 2018.