- роды могут быть обезболены (при наличии жалоб пациентки на боли) лекарственными средствами, предусмотренными приказомМинздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании";

- также может быть использована регионарная анальгезия:

эпидуральная (люмбальная и сакральная),

спинномозговая и комбинированная спиноэпидуральная,

парацервикальная и пудендальная анестезия.

      При выборе метода обезболивания родов необходимо знать проводящие пути боли у беременных женщин.

Проводящие пути боли при родах:

1. Афферентные пути от матки, входящие в спинной мозг на уровне Т₁₀ – L₁.
2. Во время второй стадии родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза. Боль при этом характеризуется как слабая до умеренной. Уровень – L₅ – S₁.
3. Растяжение перинеальных тканей генерирует боль, проводящуюся через сегменты S₂ – S₄.

Положение 4.

Нейроаксиальная  аналгезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна учреждениях родовспоможения любой группы (Уровень 1А).

       Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) являются самыми гибкими, эффективными, и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американский Колледж Акушеров и Гинекологов (ACOG)).

Положение 5.

        Необходимость обезболивания является достаточным показанием для применения эпидуральной аналгезии.Однако необходимо ориентироваться и на общепринятые показания и противопоказания для нейроаксиальных методов обезболивания родов.

Показания к эпидуральной аналгезии в акушерстве

    Показания для проведения эпидуральной аналгезии в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения):

• Артериальная  гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень 1А).
• Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания - астма, почек – гломерулонефрит,  высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень 1В).
• Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины) (Уровень 2С).
• Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень 2А).
• Юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень 2С).

   Относительные показания к проведению эпидуральной аналгезии в родах:

• Непереносимые  болезненные ощущения роженицы во время схваток.
• Аномалии  родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной аналгезии на второй период родов).
• Родоразрешение  при помощи акушерских щипцов.
• Преждевременные  роды.
• Плацентарная  недостаточность.
• Крупный  плод.
• Операция кесарева сечения.

Противопоказания к нейроаксиальной аналгезии/анестезии в акушерстве

• Нежелание пациентки;
• Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;
• Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
• Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5)  и тромбоцитопении – менее, приобретенные или врождённые коагулопатии; При тромбоцитопении от 70  до 100*10⁹ и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательно использование игл малого размера -27-29 G).
• Гнойное поражение места пункции.
• Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для  местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
• У пациентки фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца,  стеноз  аортального  клапана,  коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана) В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирругом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.
• Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
• Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).
• Татуировка в месте пункции

Положение  6.

     Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной аналгезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов определяется только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода.

Положение  7.

        Для безопасного применения эпидуральной аналгезии, а также других методов нейроаксиальной аналгезии необходимо руководствоваться 10 принципами безопасности, рекомендованными Американской Ассоциацией Анестезиологов (ASA, (Approved by the ASA House of Delegates on October 12, 1988, and last amended on October 16, 2013):

1. Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должная проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.
2. Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
3. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером.
4. Проведение инфузионной поддержки до начала  и во время процедуры.
5. Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
6. При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
9. Все женщины после операции в условиях нейроаксиальной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде.
10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений  после проведения нейроаксиальной аналгезии/анестезии.

      Безопасность нейроаксиальной аналгезии в родах для женщины и плода складывается из следующих факторов:

• Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной аналгезии в родах
• Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной аналгезии
• Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы)
• Современные местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин)
• Мониторинг состояния женщины и плода

Положение 8.

    Для обезболивания родов могут использоваться различные методы нейроаксиальной аналгезии:

• Эпидуральная аналгезия (ЭА) в родах - epiduralanalgesiainlabour (болюсное введение местного анестетика)  
• Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство – continuous epidural infusion (CEI).
• КонтролируемаяпациентомЭА- patient-controlled epidural analgesia (PCEA).Эта технология также позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.
• Спинально-эпидуральная аналгезия -  combinedspinal-epidural (CSE) anesthesia. Данная технология используется в тех случаях, когда необходимо получить быстрый эффект в сочетании с возможностью продленной аналгезии.
•  Длительная спинальная аналгезия - continuous spinal analgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.
• Низкодозная спинальная аналгезия – интратекальное введение 1,5-2 мг бупивакаина. Позволяет получить моментальный эффект, но ограничена по времени.
• Эпидуральное и/или интратекальное введение наркотических аналгетиков - Данные технологии по эффективности уступают введению местных анестетиков в эпидуральное пространство независимо от используемых аналгетиков (уровень А). Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин. Интратекальное введение нароктических аналгетиков в России не разрешено.
• Каудальная анестезия (вариант эпидуральной анестезии)
• Пудендальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом)
• Парацервикальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом)

Положение 9.

       Эпидуральная аналгезия в родах  обладает целым рядом преимуществ перед другими методами (немедикаментозными и медикаментозными), а именно: 

• Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.
• Обеспечивает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.
• Устраняет дискоординацию родовой деятельности.
• Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменения КОС плода.
• Снижает уровень катехоламинов в крови матери.
• Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерно болезненных схватках.
• Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарева сечения).
• Обеспечивает снижение АД.
• Снижение травмы родовых путей.
• Адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в III периоде родов.
• Устраняет депрессивное влияние опиатов на новорожденного
•            Для обезболивания родов методом эпидуральной аналгезии оптимальным препаратом является ропивакаин, что неисключает применения других местных анестетиков, а для низкодозной спинальной аналгезии – гипербарический бупивакаин. 
•      Для усиления аналгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола).  Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости следует избегать их использования.
•        Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используется адреналин -1,25-5,0 мкг/мл – разведение 1:800,000 - 1:200,000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином).

Положение 12.

Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов (в условиях нейроаксиальной аналгезии или без неё)  уменьшает общую продолжительность родов, снижает риск кесарева сечения и не связано с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Положение женщины на спине во время родов может снижать сократительную деятельность матки, а у некоторых женщин уменьшать маточно-плацентарный кровоток [LawrenceA., LewisL., HofmeyrG.J., StylesC. CochraneDatabaseSystRev. 2009, 2013.]. Абсолютных доказательств влияния «ходячей аналгезии» на исход родов для матери, плода и новорожденного в настоящее время нет, это не является обязательным компонентом в родах, но такая активность женщины свидетельствует о минимальном моторном блоке в условиях нейроаксиальной аналгезии.

Положение 13.

Не имеют достаточной доказательной базы  утверждения о следующих осложнениях, которые приписывают эпидуральной аналгезии: токсичность местных анестетиков для плода, увеличение продолжительности родов (слабость родовой деятельности), увеличение частоты оперативного родоразрешения, нарушение грудного вскармливания, сепсис у матери и новорожденного (озноб), развиваются неврологические осложнения (парез, боль в спине, головная боль),  можно выполнять только при открытии шейки матки на 3-4 см. При соблюдении технологии проведения эпидуральной аналгезии, тщательный учет показаний и противопоказаний, особенностей течения родов, взаимопонимание с акушером-гинекологом позволяют проводить этот метод обезболивания родов практически без осложнений.

Положение 14.

     Степень открытия шейки матки на момент выполнения нейроаксиальных методов аналгезии не влияет на частоту кесарева сечения и других осложнений со стороны матери и плода. Отказ от нейроаксиальной аналгезии не должен быть основан на степени раскрытия шейки матки (Уровень 1А).

Положение 15.

      Влагалищное родоразрешение после операции кесарева сечения не является противопоказанием для нейроаксиальной аналгезии, поскольку ЭА должна проводиться на уровне аналгезии и не может обеспечить адекватного обезболивания при угрожающем разрыве матки.

Положение 16.

     Проведение нейроаксиальной аналгезии в родах с тщательным соблюдением технологии не сопровождается отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного, не увеличивает частоту оперативного родоразрешения, не ухудшает грудное вскармливание и не сопровождается неврологическими нарушениями. Озноб и повышение температуры тела во время эпидуральной аналгезии в родах не связано с септическим состоянием и не требует проведения антибиотикопрофилактики (Уровень 2А).

Положение 17.

    Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением IIпериода родов, что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:

• При отсутствии острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.
• Применяется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.
• Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление аналгетического эффекта)
• Использование ропивакаина.

Положение 18.

При изменении плана ведения родов в сторону операции кесарева сечения эпидуральная аналгезия переходит в анестезию продолжается с применением того же местного анестетика, но в концентрации и объеме для оперативного родоразрешения. Можно эту дозу местного анестетика ввести еще в родовом зале и затем транспортировать женщину в операционную (только расположенную на одном этаже) на каталке с учетом латентного периода для развития полной картины анестезии, который может продолжаться 15-20 мин.

Положение 19.

     К техническим осложнениям при проведении эпидуральной аналгезии/анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей.  Основной мерой профилактики этого осложнения является совершенствование практических навыков выполненеия пункции и катетеризации эпидурального простсранства, а при технической возможности – УЗИ-навигация.